大姚县住房和城乡建设局、徐绍莲诉中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司意外伤害保险合同纠纷一案

【问题提示】

1、原告徐绍莲是否是适格的原告？2、中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司是否应承担赔偿责任？

【要点提示】1、保险合同的双方当事人是投保人及保险人，徐绍莲是作为被保险人在参保名单中，徐绍莲不能作为本案的适格原告参与诉讼。

2、原告大姚县住房和城乡建设局向被告投保团体意外伤害保险，并交纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，保险公司应承担责任。

【案件索引】

大姚县人民法院（2014）大民初字第486号民事判决书（2014年11月3日）

【案情】

原告大姚县住房和城乡建设局。   

原告徐绍莲。                                                                                                    

被告中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司。

大姚县人民法院经审理查明：2013年4月，大姚县住房和城乡建设局作为投保人，出资为徐绍莲、陈建芬等62名清洁工为被保险人购买了保险单号为PEAC201353230000000132的《团体意外伤害保险》，约定保险期间为2013年4月3日至2014年4月2日，身故、残疾给付保险金额为31000元，医疗费用保险金额为6200元。2013年7月2日早上7时左右，被保险人陈建芬在清扫街道时，不慎跌伤右膝盖，经法医鉴定，陈建芬为九级残、后续治疗费12000元、误工损失日180天，期间，被告按照保险约定给付了医疗保险金5585元，但未支付残疾赔偿金。同时查明：2013年3月4日，大姚县环境卫生管理站经公开招标，将第一标段南区金碧路等街道的清扫保洁工作出让给原告徐绍莲，徐绍莲于3月6日聘请陈建芬为保洁员清扫街道。陈建芬受伤后，对徐绍莲提起诉讼要求赔偿残疾赔偿金等经济损失，经人民法院调解，徐绍莲向陈建芬赔偿了残疾赔偿金等经济损失70000元。

原告诉称：2013年4月，原告徐绍莲以大姚县住房和城乡建设局作为投保人，出资为陈建芬等62名雇员为被保险人购买了保险单号为PEAC201353230000000132的《团体意外伤害保险》，约定保险期间为2013年4月3日至2014年4月2日，身故、残疾给付保险金额为31000元，医疗费用保险金额为6200元。2013年7月2日早上7时左右，被保险人陈建芬在清扫街道时，不慎跌伤右膝盖，经法医鉴定，陈建芬为九级残、后续治疗费12000元、误工损失日180天，期间，被告按照保险约定给付了医疗保险金5585元，但拒绝支付残疾赔偿金。后陈建芬以徐绍莲为被告提起诉讼要求赔偿残疾赔偿金等经济损失，经人民法院调解，原告徐绍莲向陈建芬赔偿了残疾赔偿金等经济损失70000元。据以上事实，原告徐绍莲向被告购买了保险，双方形成保险合同，在保险期间，被保险人陈建芬受伤，被告应当按照保险约定给付原告残疾保险金31000元。据此，请求人民法院判令被告给付原告残疾赔偿金31000元，诉讼费由被告承担。

【审判】

大姚县人民法院经审理认为：原告大姚县住房和城乡建设局与被告中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司签订的保险合同系双方在自愿、合法的前提下签订的，系双方当事人的真实意思表示，合法、有效，依法成立的合同，对双方均具有约束力，合同双方均应自觉履行。保险公司应对承保名单下陈建芬的意外伤害承担赔偿责任，原告要求被告支付残疾保险金31000元的诉讼请求于法有据，本院予以支持。被告辩称大姚县住房和城乡建设局投保时没有履行告知义务，保险人有权解除合同的辩解理由无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条及《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条之规定，判决如下：

一、由被告中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司于本判决生效后十日内给付原告大姚县住房和城乡建设局因陈建芬意外伤害导致的残疾保险金31000元。

二、驳回原告徐绍莲对被告中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司的起诉。

案件受理费288元，由被告中国人民财产保险股份有限公司大姚支公司交纳。

【评析】

一、原告徐绍莲是否是适格的原告？

保险合同的双方当事人是投保人及保险人，本案中，虽然徐绍莲声称保险费是其交的，但从证据来看，只能看出投保人及付款人是大姚县住房和城乡建设局，而徐绍莲是作为被保险人在参保名单中，故徐绍莲不能作为本案的适格原告参与诉讼。

二、保险公司是否应承担赔偿责任？

原告大姚县住房和城乡建设局向被告投保团体意外伤害保险，并交纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，该保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”所谓免责条款，是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。其范围一般包括：战争或者军事行动所造成的损失；保险标的自身的自然损耗；被保险人故意行为造成的事故；其他不属于保险责任范围的损失等。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明。如果订立保险合同时保险人未向投保人明确地说明保险人在何种情况下免责，并使投保人明了的，那么保险合同中关于保险人免责的条款将不产生法律效力。《团体意外伤害保险条款》（2009版）中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”的规定，属格式化条款，提供该格式合同的保险人依法应当就上述条款向被保险人作出明确说明。所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，以免投保人在得不到充分保障的情况下签订保险合同。本案中，被告代理人提出要按照保险条款赔付，但没有提交有明确告知原告该保险条款存在及原告已确认签字的证明，不能证明保险公司已向投保人对条款进行过解释说明。根据本案证据、事实，不能认定被告已经履行了就该条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，该保险条款因被告未能尽到明确说明的义务而归于无效，且该条款中针对人身受到损害的伤残程度要达到七级才赔偿的规定，明显显失公平公正，该条款对原告不产生约束力。

    审判员：罗如丽

    编写人：云南省大姚县人民法院罗如丽